confinement ; voici la nouvelle attestation de déplacement dérogatoire pour sortir de chez soi
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant
les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans
le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le :
À :
Demeurant :
certifie que mon déplacement
est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret
du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à
l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire[1] :
[ ] Déplacements entre le
domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont
indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme
de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés[2].
[ ] Déplacements pour
effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et
des achats de première nécessité[3]
dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).
[ ] Consultations et
soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations
et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
[ ] Déplacements pour
motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la
garde d’enfants.
[ ] Déplacements brefs,
dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre
autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes,
à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec
d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées
dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
[ ] Convocation
judiciaire ou administrative.
[ ] Participation à des
missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.
Fait à :
Le : à h
(Date et heure de début
de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature :
[1] Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces
exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de
leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement
considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.
[2] A utiliser par les travailleurs non-salariés,
lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur
employeur.
[3] Y compris les acquisitions à titre gratuit
(distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la
perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.
